1.患者就诊时，第一位接待患者的医生为首诊医师。2首诊医师应详细询问病史，体格检查，认真书写门诊病历。3对非本专业范畴疾病或边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊，耐心介绍应去的科室，较危重的亲自护送到相关科室必要时请相关科室会诊。4需要多科协作的患者应收入主病科室
急诊首诊负责制
1.一般急诊患者，参照执行。2对非本专业危重患，应实施生命抢救，同时通知科主任及相关科室医师。并介绍病情及抢救措施。3多科协作抢救的首诊医师也应首先进行必要的抢救，并向科主任，医务科，院总值报告，召集相关科室共同完成抢救。4对现金不足及无家长陪护等特殊情况立即开通绿色通道先行救治，并上报业务院长或院总值，抢救结束后做好相关记录
重危抢救制度
1.因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重状态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症，威胁病人的生命安全的被视为重危病人。
2.危重病人就诊实行首诊负责制。首诊医生和接诊科室必须负责病人的急救和生命体征的维持。不得已任何借口推诿、拖延治疗
3.危重病人应就地抢救，以抢救病人生命为第一要素。一般有科主任组织并抢救，科主任不在时由高年资医师主持，涉及多科疾病的及时报请医务科、业务院长以便组织有关科室共同进行抢救工作。
4.参与抢救室的医护人员必须分工明确，紧密合作，各司其职，参与跨学科的各科医师，应运用本专业特长致力于病人的抢救。5抢救工作期间，药房，检验，放射科应满足临床工作需要，不得已任何借口拒绝或拖延。6抢救记录应在抢救后6小时完成。会诊制度
2.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。会诊程序：会诊前要做好准备工作，完成必要的辅助检查及特殊检查。会诊时首先由经治医师详细介绍病史，主治医师总结病例特点，科主任做必要的补充并提出会诊目的，参加科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
3.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
4.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。会诊医师由主治医师以上医师承担，在两日内完成并填写会诊记录单，如需专科会诊的一般病人可到专科检查。
急诊会诊：被邀请人员必须随请随到，并做好会诊记录。不得以任何理由推诿
6.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科室主持，医务科有关人员参加。
7.院外会诊：本院目前不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由业务院长或医务科长主持。必要时携带病历陪同病员到外院会诊
医师值班与交制度
1.各科在非办公时及节假日，须设立值班医生，值班实行24小时在岗的三级医师负责制。可根据科室大小和床位设置，单独或联合值班。
2.值班医师应在下班前接受经治医师交办的各项医疗工作，交时应巡视病室，重点了解重危患者情况，做好床前交接工作。
3各科室医师在下班前应将重危患者的病情和处理事项记入交本，值班医师应对重危患者的病情变化及治疗措施在病历中做好记录，并记录在交本
4.值班医生负责病房患者的各项临时性医疗工作和住院患者临时情况的处理，急诊入院患者应及时检查，书写病历给予必要的医疗处置。
5.值班医生遇有疑难问题或不能胜任的手术，应及时向主治、科主任提示汇报，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。
6.遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。
7.值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。特殊情况需要调班应经科主任批准。值班医师有事需要暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁未经查看患者下口头医嘱。
8.值班医师应在下班前完成记录，会上向经治医师交接住院患者夜间病房变化情况，急诊、危重患者应床前交。
9.见习医生、进修医生、实习医生、试用期医生不得单独值班。三级医师查房制度
科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。查房应在上午进行。科主任每周进行大查房，主任医师查房每，主治医师查房每日一次。住院医师对所管患者每日至少上下午各查房一次，对新入院患者须在2小时内完成初步诊断、治疗工作。上级医师首次查房应在患者入院次日上午完成，急诊、重危患者随时会诊并立即组织抢救。手术患者，术者必须于术前一天和术后三天查看患者。对于诊断不清、治疗不顺利、疑难重危患者，必须有副高主任医师以上医师的会诊意见。查房前医护人员要做好准备工作，查房时经治的住院医师简要汇报病历，目前病情并提出需要解决的问题。上级医师做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示。查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。各级医师查房内容：科主任查房：要解决疑难病历、审查对新入院、重危患者的诊断和治疗计划。决定重大手术及特殊检查治疗，检查医疗、教学、护理质量及各种制度执行情况，协助解决病房存在的主要问题，结合临床指导下级医师提高业
III.
5.病历讨论制度务水平，介绍国内外医学进展情况。主治医师查房：主治医师对病人教学查房。对重危病人、新入院、诊断未明、治疗效果不好的患者重点检查，决定治疗方案及出院问题。听取住院医师汇报或亲自查患者情况，做出相应处理。对重危患者要协同住院医师一道观察病情变化，做出诊疗计划，处理有困难应及时请示科主任在查房中要注意检查住院医师、进修医师及见习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。对疑难病例应及时组织讨论，随时申请会诊。死亡病历应在一周内组织讨论。有计划有重点的向下级医师进行指导和讲解医疗知识。住院医师查房内容：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般患者，查看化验检查报告，分析检查结果，提出进一步检查及治疗意见，检查当天医瞩执行情况，给予必要的临时医嘱，开次日晨特殊检查遗嘱。住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），通过查房全面了解患者情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。带好实习医生、见习医生，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医生、见习医生提问，认真修改实习医生、见习医生书写的病历并签字。报。上级医师查房时，提前做好准备，并向上级医师报告病例。讨论会由科主任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和各种检查结果及诊断经过、存在问题，并提出讨论目的和要求。主持人应动员与会者充分发表意见，结束时主持人应做总结性发言。病历讨论会应制定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录、整理清楚，记录者及主持人签名附在病例中。讨论结果指定专人告知家长并做好谈话记录，其他人员要按照会诊结论解释病情。疑难病例讨论会：疑难病例讨论由科主任主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗法案，作好记录备查。重大疑难病例科通过院内外会诊等形式进行，讨论前应做好准备工作，尽可能印发病例摘要供会诊人员参考，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。死亡病例讨论会：凡死亡病例，疗区应在患者死亡后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例病理报告后进行，但一般不迟于两周。由科主任主持，有关医护人员参加，认真讨论，总结经验，详细记录。有纠纷的死亡病例及时向有关科室汇报讨论结果。临床病理讨论会：对疑难或临床诊断与病理诊断不符病例可进行临床病理讨论，讨论前做好准备，整理好临
床资料，事先印发有关人员。讨论会由科主任、医务科或业务院长主持，有关科室与病理科联合举行，讨论记录由所在科室会同病理科整理，患者所在科室保存。
病历书写制度
1.病案记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简洁、准确、字迹清楚、整洁、不得修改、倒填、剪贴。医生签
2.病案一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名可以例外、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.住院病案的书写要求：①
8.新入院的病人必须填写一份完整病案，内容包括姓名、性别、年龄、籍贯、现住址、主诉、现病史、家族史、个人史、月经史、体格检查、化验检查、小结初步诊断、治疗处理意见等。由医师书写签名病例书写应客观、真实、准确、及时。要求入院后24小时内完成，急诊病例应即刻检查填写。病案由住院医师填写。实习医师书写的住院病历2应由住院医师负责审核，并做必要的补充修改后签名。住院医师另写住院记录。再次入院者应写再次入院病历。病员入院后，必须于8小时内完成首次病程记录，无明确诊断的，进行拟诊分析，提出诊疗措施。病情记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡实施特殊处理时要记明实施方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危患者和有病情变化的患者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写会诊单并签字。手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后小结，应详细地填入病程记录内或另附手术记
9.重点患者须由医师做出记录。阶段记录由经治医师负责填入病程记录内。
10.决定转科或转院的患者，经治医师书写详细的转科、转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任
审查签字。
11.各科检查回报单按顺序排列整齐粘贴。
12.出院总结应当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、
出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师签字。死亡记录除病案摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师签字。
13.死亡记录应当日完成。死亡记录除病案摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊
断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖的病例应有详细的尸体解剖记录，病理诊断也应作详细记录。
门诊病例书写要求：
①要简明扼要。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处
理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签章。
②间隔时间过久或与上次不同病种的复诊患者，都应与初诊患者同样记载检查所见和诊断。
③每次诊察均应填写日期、时间。
④请求他科会诊，应按请求会诊病例填写检查所见，诊断和处理意见并签字、盖章。
⑤被邀请的会诊医师应在请求会诊病例上填写检查所见，诊断和处理意见并签字、盖章。
⑥门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。⑦门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
查对制度
一．临床科室
1.开立医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。
4.给药前，应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药药注意有无变质，瓶口有无松
动、裂缝，使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前须要经两人核对，无误后方可输入，输血时需注意观察，保证安全。
二、手术室
1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有辅料和器械数。
三、药房
1.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、
数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2.发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。
3.发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交代与指导包括每种药品的用法、
用量、注意事项等。
四、血库
1.配血及检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或
错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。
2.血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度，配血、发血时双双签制度。
单人值班时配血必须重复一次。
发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量。清洁度。
2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数、质量、清洁处理情况。
六、特殊检查室
1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时，查对科别、病房。
七、病理科
1.收集标本室，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2.负责登记工作，委托单位来人取病理标本时要认真查对签名。收到病理诊断报告时核对并签名。
1.新技术新业务准入制度为保证新技术、新业务在我院的实施，达到“质量、安全、服务、绩效”的目的，特制定
此制度。
2.新技术、新业务在我院的实施，必须遵守国家的法律、法规、行业的管理条例、医院管理制度、医学伦理、
3.新技术、新业务在我院正式实施前，由科主任提出申请，报医疗质量管理委员会讨论，经医务科审批后，报
主管院长审批，重大新技术、新业务报院长办公会审批，同时，经伦理委员会批准。批准后的技术项目报市卫生局审批、备案。
4.新技术、新业务申请报告内容应包括：申请人的姓名、职务、职称；申请时间、科室；技术名称；所实施中
的方式、方法；是否为国内、国际领先，依据（国内外的参考数据）；技术难度、安全性、预计开展的例数，完成时间、收费情况、同行专家的评估意见，科主任签字。
5.新技术、新业务在实施中应详细记录每例患者的姓名、病案号、时间、开展中的实际记录、效果、评价、保
存好每一份病案。医务科监督管理。